섬망의 진단, 관리와 치료

진단평가

섬망은 정신질환 및 인지기능장애를 동반하는 뇌질환들과 감별이 어렵기 때문에 진단하기 매우 어렵습니다. 또한 인지와 행동을 포함한 다양한 증상 및 증후군으로 발현되기 때문에 환각이나 망상, 초조 등 나타나는 요인만으로는 오진의 가능성을 높입니다. 따라서 섬망 진단은 의식상태와 인지기능을 정확하게 평가함으로써 가능합니다. 또한 섬망을 유발한 기저질환을 감별하기 위한 신체검진과 병리적 검진이 필요합니다. 

DSM-5에서는 섬망 진단을 위한 기준이 제시되어 있습니다. (DSM-5는 정신질환 진단 및 통계 메뉴얼의 2013년에 나온 다섯번째 개정판으로 미국 정신의학협회에서 발행한 분류 및 진단 절차입니다)

섬망의 진단 기준 DSM-5

A. 주의의 장애 (즉, 주의를 기울이고, 집중, 유지 및 전환하는 능력 감소)와 의식의 장애(환경에 대한 지남력 감소)

B. 장애는 단기간에 걸쳐 발생하고 (대개 몇 시간이나 며칠), 기저 상태의 주의와 의식으로부터의 변화를 보이며, 하루 경과 중     심각도가 변동하는 경향이 있다.

C. 부가적 인지장애 (예: 기억결손, 지남력장애, 언어, 시공간 능력 또는 지각)

D. 진단기준 A와 C의 장애는 이미 존재하거나 확진되었거나, 진행 중인 다른 신경인지장애로 더 잘 설명되지 않고 혼수와 같이      각성 수준이 심하게 저하된 상태에서는 일어나지 않는다.

E. 병력, 신체검진 또는 검사 소견에서 장애가 다른 의학적 상태, 물질 중독이나 금단 (즉, 남용 약물 또는 치료약물로 인한),      독소 노출로 인한 직접적, 생리적 결과이거나 또는 다중 병인 때문이라는 증거가 있다.

다음의 경우 명시할 것 -급성: 몇 시간이나 며칠 지속하는 경우 -지속성: 몇 주나 몇개월 지속하는 경우 -과활동성: 정신운동 활동수준이 과잉되어 기분변동, 초조, 또는 의학적 치료에 대한 거부를 동반할 수 있음 -저활동성: 정신운동 활동수준이 저하되어, 혼미에 가깝게 축 늘어지거나 무기력함 -혼합형 활동수준: 비록 주의와 의식의 장애는 있으나 정신운동 활동수준은 보통임. 또한 활동수준이 빠르게 변동하는 것도 포함

 

DSM-5에 의한 섬망의 필수적 증상은 주의와 인식의 장애입니다. 환자는 명료함이나 환경에 대한 인식이 감소하고, 정신을 집중하고 유지하는 능력의 감소, 최근의 기억장애 및 시간과 장소에 대한 지남력 장애, 언어장애, 환각이나 착각 등의 지각장애, 신체적 불균형이나 걷기 힘든 운동능력의 장애를 보입니다. 또한 섬망 진단 시 의학적 상태, 물질중독, 독소 노출 등여러 원인이 임상병력을 통해 입증되어야 하며, 섬망의 원인에 따라서도 분류하여야 합니다.

 

치료

1) 비약물 치료

환자가 심하게 불안해하거나 폭력적이 아니라면 비약물치료는 가장 우선되어야 할 방법입니다. 

섬망의 위험인자를 인지하고 사전에 교정하는 것은 비약물치료 전략으로 중요합니다. 이를 위해 의료진에 대한 교육이 필요하고, 만약 섬망이 발생되었다면 의학적 상태에 대한 원인을 신속히 교정하여야 합니다. 

섬망의 비약물적 관리 방법

• 섬망 위험이, 있는 대상자는 친숙한 의료진이 돌봐주어야 하며, 꼭 필요한 경우가 아니면 병실을 옮기지 않습니다.
• 입원 24시간 이내에 섬망 위험에 대해 평가하여 권고안에 의해 중재합니다. 
• 인지 및 지남력을 유지하기 위한 적절한 조명과 시계나 달력을 제공합니다.
• 평소 사용하던 돋보기나 보청기 등을 사용할 수 있도록 합니다. 
• 인지프로그램을 적용하여 인지기능을 향상시킬 수 있도록 합니다. 
• 가족과 친지들이 자주 방문할 수 있게 하여 지지합니다. 
• 적절한 수분섭취를 통한 탈수 및 변비 예방, 필요한 경우 정맥 주사 합니다. 
• 심부전이나 만성 신장 질환 등 동반질환이 있는 경우 함께 관리합니다.
• 저산소증을 관리합니다.
• 감염 관리를 실시합니다.
• 불필요한 카테터 사용은 금지합니다.
• 수술 후 활동이 제한되는 경우 부동에 따른 문제를 관리합니다.
• 적절한 보행 및 활동을 권장합니다.
• 통증에 대한 평가를 시행합니다.
• 투약을 검토합니다.
• 영양부족 문제를 해결합니다.
• 감각장애 요인을 제거합니다.
• 수면유형을 파악하고 숙면을 취할 수 있도록 배려합니다. 

 

2) 약물치료

약물치료는 조심스럽게 접근해야 하며, 약물 사용 시에는 최소한의 용량에서 시작하여 점차 증상 및 증후군을 관찰하면서 증량합니다. 그러나 섬망을 치료하기 위한 약물이 오히려 상태를 더 악화시킬 수 있다는 점도 고려해야 합니다. 또한 노인 환자는 약물 부작용에 매우 예민하므로 불필요한 약물이나 진정 수면제의 사용은 제한해야 합니다.

주로 사용하는 약물은 항정신병 약물로 할로페리돌(haloperidol), 리스페리달(risperidal), 올란자핀(olanzapine), 쿠에티아핀(quetiapine) 등이 사용됩니다. 벤조디아제핀(benzodiazepine)계 약물로는 로라제팜(ativan)이, 항우울제로 트라조돈(trazodone)이 사용됩니다. 부작용으로 할로페리돌은 추체외로계의 문제가 나타날 수 있으므로 사용에 주의해야 하며, 항정신병 약물 종류인 클로르프로마진(chlorpromazine)은 항콜린성 작용이 강하여 섬망을 악화시킬 수 있으므로 사용하지 않도록 합니다. 또한 벤조디아제핀계 약물인 수면진정제, 항불안제 등은 섬망을 악화시킬 수 있으며, 진통제나 항콜린성 약물의 사용은 섬망의 위험정도를 4배 더 증가하므로 사용시 주의해야 합니다(김창오, 2010). 이 외에도 건강보조제 및 한약제, 일반 감기약 등의 비처방 약물도 함께 복용 시 섬망을 유도할 수 있기 때문에 여러 약물이 중복되어 사용되지 않도록 합니다. 

 

관리

섬망을 시기적절하게 관리하기 위해서는 관리자들이 섬망에 대해 얼마나 이해하고 있는가를 파악하는 것도 필요합니다.

입원 노인 환자에서 적어도 20~30% 정도가 영향을 받으므로, 섬망을 정신과적으로만 관리하고 의뢰하는 것보다는 모든 의료요원이 체계적으로 적절하게 관리하는 것이 필요합니다. 그러나 섬망은 종종 의료인들에게 제대로 인식되지 않거나 치매나 우울증 등의 정신과적 문제로 잘못 오인되기도 합니다. 이러한 이유는 섬망에 대한 경험과 지식부족, 자신감 부족 등이 원인인 것으로 보고되고 있습니다. 또한 섬망교육 기회가 충분하고 근무기간이 길고, 섬망 지식이 높은 간호사들의 섬망 사정 능력이 높으나, 제한적인 섬망교육과 지침의 부재가 어려움으로 작용하고 있다고 보고되고 있습니다. 따라서 체계적인 섬망 관리를 위해서는 전문 인력인 간호사에 대한 교육과 훈련이 매우 중요합니다.

섬망으로 인해 환자가 심하게 불안해 할 경우 친근하고 편안한 환경을 제공하는 것만으로도 약간의 증상을 완화시킬 수 있으므로, 시간이나 장소에 대한 지남력을 제공해 줄 수 있는 시계, 달력 등을 제공하도록 합니다. 시력이나 청력이 좋지 않은 경우 안경, 보청기 등으로 감각장애를 극복하도록 돕고, 가족이나 친지와 같은 가까운 사람들이 자주 방문하도록 하여 대화를 하도록 교육합니다. 섬망을 악화시킬 수 있는 환경을 조정하여 방이 너무 환하거나 강렬한 불빛이나 그림자, 소음 등이 환자를 혼란스럽게 하지 않도록 조정합니다. 

 

 

 

참고_ 노인간호학(현문사), 김창오(2010, 섬망. 대한내과학회지)